Formulario Declaración de Contacto - COVID 19

+598 473 33418
Lunes - Domingo: 7:00 - 23:00 Horas

Formulario Declaración de Contacto - COVID 19

Datos del Socio

Nombre y Apellido(*)

Debe ingresar su nombre y apellido.

Cédula de Identidad(*)

Debe ingresar su Cédula de Identidad.

Email(*)

Debe ingresar su email.

Si en los 15 días anteriores a su ingreso al Club estuvo en contacto con personas provenientes (o que estuvieron) en otros departamentos o en otros países (con casos activos de Covid 19), agradecemos que complete el siguiente formulario. Aclaramos que la información que brinde será manejada con la debida reserva.

Datos del Contacto

Nombre y Apellido(*)

Debe ingresar el nombre y apellido del contacto.

Procedencia del Contacto(*)

Debe indicar la procedencia del contacto.

Fecha en que se produjo el contacto(*)

Debe indicar la fecha en que se produjo el contacto.

Información del Contacto(*)

Debe ingresar la información del contacto.